L'impatto diseguale del cambiamento climatico attraverso la lente dei determinanti sociali di salute

1. Premessa

Questo testo nasce dall’interesse comune di professionalità diverse, caratterizzate, alla confluenza dei rispettivi ambiti di specializzazione, dall’attenzione ai diritti sociali e all’equità sociale declinata in tutte le sue componenti, in particolare con riferimento al diritto alla salute. Le pagine che seguono contengono alcune coordinate essenziali per analizzare l’impatto diseguale che il cambiamento climatico esercita sulla salute umana attraverso una lente ben precisa, quella dei determinanti sociali di salute (social determinants of health, SDHs), nel momento antecedente a quello della litigation, proprio laddove sorgono le disuguaglianze nel godimento o nella tutela di diritti fondamentali, ed in particolare del diritto alla salute.

2. Cosa sono i SDHs? La rilevanza dei determinanti sociali di salute per il medico e per il giurista

Secondo la definizione data dall’Organizzazione Mondiale della Sanità[1], i determinanti sociali di salute sono i fattori non medici che influenzano gli “health outcomes”, ovvero una componente misurabile di cambiamento nella salute di un soggetto, a seguito di uno specifico intervento su di essa. Sostanzialmente, i determinanti sociali di salute possono definirsi come le condizioni in cui le persone nascono, crescono, lavorano, vivono e invecchiano, nonché i sistemi predisposti per far fronte alla situazione di malattia[2]. Essi possono essere intesi come l’insieme più ampio di «forze e sistemi che modellano le condizioni della vita quotidiana». In particolare, l’OMS indica, quali determinanti sociali di salute: reddito e protezione sociale; formazione scolastica; disoccupazione e precarietà del lavoro; condizioni di vita lavorativa; insicurezza alimentare; alloggio, servizi di base e ambiente; condizioni di sviluppo della prima infanzia; inclusione sociale e non discriminazione; presenza di conflitti strutturali; accesso a servizi sanitari di buona qualità e a prezzi accessibili. Secondo lo U.S. Department of Health and Human Services, i determinanti sociali di salute possono essere raggruppati in 5 macro-categorie: stabilità economica, accesso all’istruzione e qualità della stessa; assistenza sanitaria e qualità della stessa; condizioni abitative e residenziali; contesto sociale e di comunità[3].

La stessa OMS sottolinea come il condizionamento che i determinanti sociali di salute esercitano si rifletta in modo ineguale sugli individui e sulle comunità, secondo un “gradiente sociale” modellato sulla posizione socioeconomica di ciascun individuo all’interno della società, cosicché più bassa è la posizione socioeconomica, peggiore è la salute[4]. Ciò dà luogo a “differenze ingiuste ed evitabili nello stato di salute”, verificabili ad ogni livello di osservazione (dal “macrolivello” Paese al “microlivello” cittadino) e generalmente ricomprese sotto la definizione-ombrello di “health inequities”. Coerentemente con questo orientamento, studi europei e statunitensi inquadrano le associazioni forti, ampiamente osservate, tra un’ampia gamma di indicatori sanitari e misura delle risorse socioeconomiche o della posizione sociale degli individui o delle comunità secondo uno schema stepwise, che vede un miglioramento incrementale della salute man mano che la posizione sociale aumenta[5], in considerazione di fattori tipici quali il reddito, il livello di istruzione, la posizione in una gerarchia professionale, fino ad arrivare ad una serie amplissima di comportamenti e circostanze attinenti alle condizioni di vita quotidiana quali la qualità abitativa, la possibilità concreta di rispettare alcune norme igieniche di base, l’accesso a cure sanitarie e la loro qualità, l’appartenenza a minoranze etniche o gruppi marginali, l’età avanzata.

Nonostante decenni di studi e ricerche abbiano consolidato l’approccio delineato sopra, anche nella letteratura medica l’importanza relativa dei fattori sociali rispetto a quelli genetici è spesso dibattuta. La crescente consapevolezza delle interazioni gene-ambiente, tuttavia, ha drasticamente ridimensionato la rigida antinomia tra preponderanza del dato naturale/biologico e condizionamenti sociali, economici, educativi ed ambientali nell’insorgenza della malattia, tanto che le cause sociali e genetiche delle malattie non possono più essere considerate reciprocamente esclusive. Ora sappiamo che il patrimonio genetico avverso non è necessariamente inalterabile, bensì un gene “cattivo” (o “buono”) può essere espresso solo in presenza di fattori scatenanti nell’ambiente sociale o fisico e che questi ambienti possono essere potenzialmente modificati dall’azione sociale e politica.

E’ qui che entra in gioco il rapporto fra rilevanza medica e consapevolezza giuridica dei determinanti sociali di salute.

Sebbene persistano lacune nelle conoscenze attuali e manchi un consenso univoco circa la rilevanza dei determinanti sociali, la necessità di affrontare a monte i fattori socioeconomici che influenzano le condizioni di salute individuale e collettiva è sufficientemente riconosciuta da poter indirizzare le scelte (anche e normative) dei decisori politici al fine di ridurre quelle health inequities nelle quali si traduce l’impatto diseguale dei determinanti sociali, e da consentire l’adozione di specifici indicatori socioeconomici per la valutazione rigorosa dell’efficacia di tali scelte.

Eppure, poiché i determinanti sociali di salute sono per definizione al di fuori dell'ambito dell’assistenza medica standard, molti professionisti della sanità pubblica hanno generalmente poca esperienza in settori esterni all’erogazione dell’assistenza sanitaria intesa come prestazione di cure mediche ex post. Non molto diverso appare essere l’approccio del giurista pratico, che spesso si trova ad affrontare il “problema salute” o in termini di accertamento della responsabilità penale del comportamento lesivo della medesima (individuale o meno frequentemente collettiva) oppure sotto la prospettiva risarcitoria correlata all’accertamento della responsabilità civile, tralasciando la meno appariscente prospettiva preventiva della salute quale bene costituzionalmente protetto. In quest’ottica, è significativo che sia proprio l’OMS ampliare in modo potenzialmente sconfinato la definizione di determinanti sociali di salute, tanto da includere fra quelle “forze e sistemi che modellano le condizioni della vita quotidiana” anche “politiche e sistemi economici, programmi di sviluppo, norme sociali, politiche sociali e sistemi politici”. Da un lato, dunque, la consapevolezza del giurista che intenda addentrarsi nella dimensione promozionale del diritto sociale alla salute a prestazioni non solo sanitarie, ma a condizioni favorevoli per lo sviluppo della personalità individuale (nei termini dell’art. 2 Cost. italiana) non può prescindere dal considerare la rilevanza dei determinanti sociali di salute come terreni privilegiati di intervento anche di politica del diritto. Dall’altro lato, il professionista del settore sanitario, attraverso lo studio dei determinanti sociali di salute, ha l’opportunità di interfacciarsi con professionisti di altri settori, giuristi compresi, per valutare e rispondere ai bisogni sociali emergenti nelle comunità concrete nelle quali essi operano. Ciò in due direzioni: da un lato, sviluppando interventi di promozione della salute che vanno oltre i singoli aspetti clinici, ma che auspicabilmente influenzino in primo luogo le condizioni di vita individuali e collettive; dall’altro, contribuendo al dialogo con i decisori politici di ogni livello nella definizione di strategie per affrontare le health inequities che essi individuano nella loro pratica clinica[6].

3. Cenni sull’impatto del cambiamento climatico sui determinanti sociali di salute

In anni recenti, e con crescente insistenza, la letteratura scientifica e l’attenzione politica si sono concentrate ormai stabilmente sui rischi sproporzionati e ineguali che si prevede che i cambiamenti climatici avranno sulle comunità meno capaci di anticipare, affrontare e riprendersi dagli impatti negativi del cambiamento climatico, evidenziando, con diverse gradazioni e proposte classificatorie, i profili di continuità con il macro-tema dei determinanti di salute.

Le evidenze scientifiche suggeriscono infatti che cambiamento climatico e disuguaglianze socio-economiche strutturali sono legate in un circolo vizioso difficile da rompere. Gli eventi climatici estremi, così come il lento ma costante mutamento delle condizioni climatiche dovuto all’innalzamento delle temperature medie globali, aggravano le diseguaglianze preesistenti, incrementando povertà ed esclusione sociale (due dei principali SDHs), esponendo ad ulteriori vulnerabilità le già fragili comunità marginali, rallentando la crescita economica, limitando l’accesso a servizi essenziali e favorendo le migrazioni[7].

Direttamente o indirettamente, il cambiamento climatico ha quindi un impatto fondamentale sulla salute individuale e collettiva, poiché incide tanto sui meccanismi biologici che regolano i processi vitali tanto sui fattori condizionanti gli stili di vita che conducono al mantenimento della salute. E questo impatto non può che essere diseguale, proprio in ragione delle health inequities scaturenti dai determinanti sociali di salute.

Già nel 2008, l’OMS avvertiva sulla necessità di ricondurre ad unità «the two agendas of health equity and climate change[8]», e ciò indipendentemente dalle diverse interpretazioni del cambiamento climatico come ulteriore e “nuovissimo” determinante sociale di salute[9], anche mentale[10] - quasi un “super-determinante” capace di influenzare i determinanti stessi. Oggi, il raggiungimento di una (maggiore) equità di salute richiede uno sforzo globale che passa imprescindibilmente attraverso interventi di contrasto al cambiamento climatico e di mitigazione dei suoi effetti: interventi che si pongano come complementari e trasversali a quelli sui determinanti sociali di salute, con l’obiettivo “a cascata” di influenzarne positivamente l’impatto sulle health inequities.

4. Malattie croniche ed esposizione ambientale: il caso del diabete

Col progredire della nostra conoscenza sull’eziologia delle malattie, si sono via via consolidate inconfutabili prove del contributo ambientale alla genesi delle malattie croniche. Di fatto, sia le malattie croniche che i cambiamenti ambientali rappresentano oggi due sfide crescenti per la salute pubblica globale, strettamente correlate l’una all’altra. Ogni paese si trova ad affrontare queste sfide, con alcune realtà che hanno un onere aggiuntivo dovuto alla loro sostenibilità nel breve e nel lungo periodo. Gli stili di vita delle persone contribuiscono indubbiamente alla “relazione pericolosa” esistente tra malattie croniche e cambiamenti ambientali. In effetti, molti interventi di sanità pubblica che promuovono una vita più sana perseguono l’ulteriore scopo (e possiedono il doppio vantaggio) di agire in senso positivo anche su clima e ambiente. Ad esempio, la promozione di una mobilità urbana più attiva (aumento dell’accessibilità delle piste ciclabili, incentivi per promuovere il pendolarismo attivo...) ridurrà la dipendenza del trasporto automobilistico basato sul carbonio, con un impatto positivo sull’ambiente e sul clima, e quindi sulla salute. Infatti, da una parte l’aumento dell’attività fisica è fondamentale nella come prevenzione della maggior parte delle malattie croniche; dall’altra, livelli più bassi di inquinamento dell’aria – e non solo di essa- sono associati ad una diminuita incidenza di molte malattie croniche.

Le malattie croniche infatti rappresentano al tempo stesso un terreno di prova ed un osservatorio privilegiato per verificare le correlazioni tra fattori ambientali (e quindi anche del cambiamento climatico) ed effetti sulla nostra salute.

Il diabete è tra le malattie non trasmissibili più diffuse e causa una significativa morbilità e mortalità a livello globale. L’eziologia e lo sviluppo del diabete sono influenzati da fattori genetici, di stile di vita e ambientali. A causa del crescente numero di casi ogni anno e in considerazione del grande impatto socio-economico della patologia sulla salute pubblica, derivanti dal trattamento della malattia, dalle sue complicanze, e dalla eventuale conseguente disabilità, è imperativo individuare i fattori ambientali modificabili di rischio e di protezione nei confronti della malattia. Numerosi studi hanno analizzato le associazioni tra caratteristiche dell'ambiente (costruito e naturale) e prevalenza del diabete. Di fatto, i fattori di rischio ambientale, che comprendono i fattori legati allo stile di vita ovvero una sana alimentazione e l’abitudine a fare esercizio fisico, sono ormai riconosciuti come fattori determinanti per lo sviluppo del diabete di tipo 2[11].

La patogenesi del diabete sembrerebbe tuttavia correlata anche alla esposizione ambientale, in particolare all’arsenico e alle diossine. Nello specifico, il diabete è stato collegato all’esposizione alla 2,3,7,8-tetraclorodibenzo-p-diossina (TCDD), un prodotto di scarto derivante da processi di combustione di materiali organici. È stato dimostrato che anche bassi livelli di esposizione alla diossina influenzano il metabolismo del glucosio. La prova più convincente proviene da uno studio sui veterani del Vietnam che erano stati coinvolti nella manipolazione dell'Agente Orange, un erbicida che conteneva diossina come contaminante[12].

Anche l’arsenico (anch’esso un prodotto di scarto derivante dalla combustione di combustibili fossili) sarebbe implicato nella patogenesi del diabete. La prova più forte di un legame tra arsenico e diabete proviene da diversi studi epidemiologici condotti a Taiwan, che identificano livelli di prevalenza più elevati di diabete nelle aree endemiche dell’arseniasi (avvelenamento da arsenico) rispetto alle aree non endemiche[13].

A questo proposito, la letteratura medica ci ricorda[14] che specifiche caratteristiche del cambiamento climatico, come le ondate di caldo, il già citato inquinamento atmosferico e il verificarsi di eventi meteorologici estremi possono avere gravi conseguenze per le persone già vulnerabili affette da diabete. L’aumento della temperatura ambientale può aumentare il rischio di un mancato controllo dei livelli di glucosio nel sangue per coloro che utilizzano farmaci ipoglicemizzanti. Ciò potrebbe esporre i pazienti con diabete, in particolare quelli di età superiore ai 65 anni e con comorbidità cardiovascolari, a maggiori rischi e quindi a maggior necessità di cure mediche. L’inquinamento atmosferico è anche collegato ad un aumento del rischio di insulino-resistenza e di sviluppo del diabete e delle sue complicanze. Si stima che quasi un quinto del carico globale del diabete di tipo 2 sia potenzialmente attribuito all’inquinamento atmosferico dovuto alla presenza di particolato fine (PM 2,5), che è anche un importante inquinante atmosferico nel fumo degli incendi, un’altra conseguenza del cambiamento climatico. Non trascurabile è infine l’impatto sulle persone con diabete della trasmissione di malattie infettive aggravata dai cambiamenti climatici. Come ricordato sopra, anche i fattori legati allo stile di vita legati all’aumento del rischio di sviluppare il diabete tipo 2 sono essi stessi associati a fattori legati al cambiamento climatico. Ad esempio, il crescente consumo di carne rossa è legato a una maggiore produzione di gas serra e al “contributo negativo” che essi esercitano sui cambiamenti climatici, nonché a un maggiore rischio di sviluppare il diabete di tipo 2[15]. Anche l’obesità, un fattore che aumenta il rischio di sviluppare diabete e altre malattie metaboliche, aumenta il fabbisogno energetico alimentare di circa il 19% rispetto a quello necessario agli individui non obesi.

Non dimentichiamo, infine, che quasi il 5% delle emissioni mondiali di gas serra sono associate al settore sanitario. Vista la diffusione della malattia, la gestione del diabete e delle sue complicanze rappresenta una parte sostanziale dei costi per qualsiasi servizio sanitario e produce grandi quantità di emissioni di carbonio. Ad esempio, la plastica monouso è un componente importante delle penne per insulina, dei sensori continui di glucosio, delle strisce reattive e delle lancette. Sebbene la plastica costituisca una parte significativa delle penne per insulina (quasi il 77%), essa non può essere gettata nei contenitori per il riciclaggio insieme ad altri materiali di scarto domestico riciclabili, come ad es. gli imballaggi alimentari, con conseguenti ulteriori costi di smaltimento e impatto ambientale.

Anche l’American Diabetes Association, nel suo report 2023, riconosce l’associazione tra fattori sociali e ambientali e la prevenzione e il trattamento del diabete, cercando di comprendere meglio come questi determinanti sociali influenzano i comportamenti e come le relazioni tra queste variabili potrebbero essere modificate per la prevenzione e la gestione del diabete. Sebbene non sia stata formalmente studiata una strategia globale per ridurre le disuguaglianze sanitarie legate al diabete, si possono attingere raccomandazioni generali da modelli di gestione e prevenzione di altre malattie croniche per modellare strategie sistematiche di lotta al diabete. Tra le persone con malattie croniche, due terzi di coloro che hanno riferito di non aver assunto i farmaci come prescritto a causa di ostacoli legati ai costi di questi ultimi non hanno mai condiviso queste informazioni con il proprio medico. Un recente studio canadese ha rilevato un’associazione tra uno o più determinanti sociali di salute avversi, utilizzo dell’assistenza sanitaria e scarsi esiti del diabete nei bambini ad alto rischio con diabete di tipo 1[16]. Un’altra popolazione in cui tali problemi devono essere considerati è quella degli anziani, dove le difficoltà legate al contesto socio-economico e ambientale possono compromettere la qualità della vita e aumentare il rischio di dipendenza funzionale. A questo riguardo, la creazione di meccanismi sistematici finalizzati allo screening dei determinanti sociali di salute può aiutare a superare le barriere strutturali e le lacune di comunicazione tra pazienti e operatori sanitari. In tal senso, sono stati sviluppati strumenti di screening brevi e validati per alcuni determinanti che potrebbero facilitare l’individuazione di fattori potenzialmente condizionanti il trattamento della patologia: fra questi, l’insicurezza alimentare, l’assenza di una fissa dimora, la limitata conoscenza della lingua, la limitata alfabetizzazione sanitaria e generale[17].

5. Il diritto (o lo Stato di diritto?) come determinante sociale di salute 

In questo scenario, il diritto può giocare un ruolo di primo piano, sebbene di non immediata visibilità. Menzionato solo en passant dal rapporto OMS del 2008 che per primo affronta in modo organico il tema dei determinanti sociali di salute come oggetto di necessari interventi di rafforzamento finalizzati alla protezione dei diritti umani[18], il diritto ha progressivamente assunto un proprio autonomo rilievo all’interno del discorso sui determinanti sociali di salute.

L’interesse per il “fattore diritto” è a tal punto significativo che nel 2019 la prestigiosa rivista medica Lancet ha pubblicato il rapporto[19] di una commissione di esperti da essa stessa appositamente istituita con l’obiettivo di studiare il ruolo del diritto per il progresso della giustizia globale e – specificamente - nel settore della salute, riconoscendone a tal fine il “ruolo cruciale” anche alla luce degli obiettivi di sviluppo sostenibile (SDG no. 16 in particolare). Il rapporto della Commissione Lancet evidenzia così tre “determinanti giuridici” di salute: la possibilità di tradurre semplici aspirazioni in misure concrete per mezzo di strumenti normativi; il ruolo del diritto come strumento di rafforzamento delle istituzioni nazionali e globali preposte alla tutela e alla promozione della salute; l’adozione ed attuazione di interventi normativi per la salute che siano “giusti” (nei termini del costituzionalismo contemporaneo potremmo dire “costituzionalmente bilanciati”) e basati sull’evidenza scientifica.

Altre proposte ricostruttive[20] si spingono ancora oltre, arrivando a qualificare come determinante sociale di salute la stessa rule of law, lo Stato di diritto, come «enabling legal environment» essenziale per ridurre l’impatto della malattia e per garantire cure mediche e supporto a coloro che ne sono colpiti.

Quale che sia la proposta classificatoria che si ritiene più adeguata, è indubbio che, in una prospettiva scientifica sulla salute realmente interdisciplinare, il diritto assume un ruolo fondamentale non soltanto come strumento organizzativo di servizi erogati per soddisfare diritti o attuare principi più o meno compiutamente formulati e protetti nelle costituzioni o nelle dichiarazioni internazionali (si pensi al binomio “diritto alla salute-servizi sanitari). Esso contribuisce altresì a modellare quelle condizioni socio-economiche, culturali e ambientali che abbiamo visto influenzare lo stato di salute e le health inequities. Infine, gli strumenti del diritto rappresentano un canale fondamentale per attuare interventi trasformativi su queste ultime[21]. Da qui, due riflessioni.

La prima: se, a parere di chi scrive, convince poco la definizione di rule of law come determinante sociale di salute, certo è che senza un intendimento “forte” della rule of law stessa, non accompagnata da democraticità dei processi normativi e non caratterizzata dalla concretezza apportata ad esso dall’accezione sostanziale del principio di uguaglianza, ogni prospettiva trasformativa concreta, orientata alla promozione e allo sviluppo della persona diventa del tutto vana. La rule of law diviene così una precondizione, uno sfondo irrinunciabile per l’utilizzo dello strumento “diritto” in senso non-neutro.

La seconda riflessione, a cascata, non può dunque che individuare nel diritto, inteso come strumento trasformativo dei determinanti sociali di salute, una sorta di vero e proprio “meta-determinante”, necessariamente pervasivo, trasversale agli altri, per sua stessa natura “cross-settoriale”. Ed è importante sottolineare che tale funzione si esplica non solo de iure condendo, quindi nel momento genetico della norma, quanto nei momenti successivi della sua applicazione e della sua adjudication, nelle aule di tribunale (alle quali occorre poter accedere in modo ugualmente equo) o per mezzo di altri meccanismi rimediali.

Com’è ovvio, il diritto come meta-determinante di salute informa anche la risposta delle istituzioni, ad ogni livello, al cambiamento climatico, un altro fattore che, poco sopra, abbiamo visto essere potenzialmente definibile come tale. In questo senso, spunti ulteriori per una riflessione sul ruolo del diritto come strumento orientato alla tutela della salute attraverso la protezione dell’ambiente proviene dal programma ambientale delle Nazioni Unite (UNEP), che nell’ultimo decennio[22], ha promosso e sviluppato il concetto di environmental rule of law[23], intesa come progressiva integrazione dei principi fondamentali della rule of law con le esigenze di promozione dello sviluppo sostenibile, con particolare riguardo alle diverse categorie di vulnerabilità sulle quali è maggiore l’impatto della mancata o insufficiente tutela ambientale. A questo riguardo, lo stesso UNEP chiarisce infatti che la sostenibilità ambientale può essere perseguita e raggiunta solo nel contesto di uno Stato di diritto fondato su: (a) leggi ambientali giuste, chiare e attuabili; (b) partecipazione pubblica ai processi decisionali e accesso alla giustizia e all’informazione […]; (c) accountability delle istituzioni e dei decisori politici; (d) mandati istituzionali e ruoli chiaramente definiti e coordinati; (e) meccanismi di risoluzione delle controversie accessibili, equi, imparziali, tempestivi e reattivi, che comprendano lo sviluppo di competenze specializzate nelle sentenze ambientali, e procedure e rimedi ambientali innovativi; (f) riconoscimento del rapporto tra diritti umani e ambiente; (g) criteri specifici per l'interpretazione del diritto ambientale[24]. In una simile prospettiva, il rispetto e l’ulteriore consolidamento della environmental rule of law, se incorporato in una riflessione complessiva sul ruolo del diritto come meta-determinante di salute, può essere destinato ad avere un ruolo fondamentale nel perseguimento di un modello di sviluppo sostenibile in termini ambientali, sociali ed economici[25] e un impatto positivamente trasformativo sui determinanti sociali di salute.

6. Conclusioni

Protezione dell’ambientale e determinanti sociali di salute appaiono dunque correlati in una corrispondenza biunivoca inestricabile. L’esempio del diabete ci ha mostrato con evidenza l’impatto diseguale che il cambiamento climatico può avere sulla salute in ragione del condizionamento esercitato sui determinanti sociali di salute.

Le considerazioni poco sopra esposte possono però essere estese anche al di là dell’area delle malattie croniche, come ci dimostra la recente pandemia da Covid-19, che indubbiamente ha avuto un impatto maggiore sui segmenti economicamente e socialmente più vulnerabili della popolazione.

Fin dai primi mesi della pandemia, è apparso chiaro infatti[26] che le disparità derivanti dal diverso condizionamento esercitato dai determinanti sociali della salute su una determinata popolazione si traducono, per le fasce più vulnerabili, in un’esposizione diversa al virus e, in ragione di ciò, in un aumento del rischio di infezione da COVID-19, in una fragilità diversa rispetto all’infezione e in conseguenze diverse della malattia stessa. Si è rilevato così che possibilità economiche limitate, condizioni abitative caratterizzate da spazi ridotti, affollamento e dalla presenza di famiglie multigenerazionali possono aumentare il rischio di contrarre l’infezione da SARS-CoV-2, così come l’esposizione derivante dallo svolgimento di lavori a basso reddito nei settori dei servizi, dei trasporti, delle pulizie e dell’ospitalità; la necessità di utilizzare i mezzi pubblici per recarsi al lavoro e la mancanza di adeguati dispositivi di protezione individuale, o di informazione e consapevolezza su come usarli correttamente; lo svolgimento di lavori precari, informali e/o “a giornata”, che limitano necessariamente la capacità finanziaria di questi ultimi di rimanere a casa durante la malattia o di poter rispettare le misure restrittive imposte durante i lockdown.

Dall’altro lato, proprio le strategie per contenere la diffusione del contagio hanno influenzato notevolmente i principali determinanti sociali di salute, quali – fra l’altro - l’occupazione, l’accesso all’istruzione, la protezione derivante dall’interazione sociale e dalle relazioni familiari, cosicché le persone con bisogni complessi, le popolazioni vulnerabili e i gruppi marginali ne sono risultate maggiormente colpite. Al tempo stesso, sono ormai numerosi gli studi scientifici che hanno individuato una correlazione fra inquinamento atmosferico e incidenza dell’infezione da Covid-19[27] o in quelli che hanno rilevato un più alto numero di vittime all’interno di specifiche minoranze[28].

Ancora una volta, il fattore ambientale e i determinanti di salute appaiono modellarsi a vicenda, secondo un meccanismo di condizionamento negativo perverso ed estremamente difficile da scardinare.

Sullo sfondo di questa sfida, anche per il diritto e ai suoi strumenti, luoghi ed attori, si apre un nuovo scenario, necessariamente interdisciplinare, ed emerge un ruolo di primo piano: ponendosi come “meta-determinante” di salute, esso può infatti costituire un ponte privilegiato fra differenti ambiti extra-giuridici di competenza e di azione, potenziando non solo l’aspetto “repressivo” delle condotte lesive di beni fondamentali quali l’ambiente, le sue risorse, e la salute umana, ma anche quello promozionale ed “espansivo” della loro protezione. In questa prospettiva, la strategic litigation potrà esplorare e contribuire ad ampliare i possibili orizzonti di tutela.

 
[1] https://www.who.int/health-topics/social-determinants-of-health#tab=tab_1   

[2] WHO, Commission on Social Determinants of Health Final Report, Closing the gap in a generation, 2008, Executive summary, p. ii, https://iris.who.int/bitstream/handle/10665/43943/9789241563703_eng.pdf?sequence=1 

[3] https://health.gov/healthypeople/priority-areas/social-determinants-health 

[4] WHO, Social determinants of health. The solid facts, https://cipesalute.org/cedo/allegati/5595-The-Solid-Facts.pdf, 2003, p. 10.

[5] P. Braveman, L. Gottlieb, The social determinants of health: it's time to consider the causes of the causes, in Public Health Rep., 2014, Jan-Feb., 129, Suppl. 2, pp. 19-31.

[6] L. Gottlieb, M. Sandel, N.E. Adler, Collecting and applying data on social determinants of health in health care settings, in JAMA Intern. Med., 2013, 173, pp. 1017–20.

[7] UN Department of Economic and Social Affairs, World Economic and Social Survey 2016. Climate Change Resilience: An Opportunity for Reducing Inequalities, https://www.un.org/development/desa/dpad/wp-content/uploads/sites/45/publication/WESS_2016_Report.pdf, 2016, pp. 21 ss. 

[8] WHO, Closing the gap, cit., p. 1. Si veda anche la risoluzione dell’Assemblea Generale dell’OMS WHA 61.19 (2008), disponibile al link https://www.who.int/docs/default-source/climate-change/climate-change-and-health-resolution-wha-61-19.pdf?sfvrsn=63295783_2 

[9] Si vedano ad esempio I contributi di M.I. Ragavan, L.E. Marcil, A. Garg, Climate Change as a Social Determinant of Health, in Pediatrics, 2020, 145(5):e20193169, e J. Wu, Bridging the Gap: Is Climate Change the Newest Social Determinant of Health?, in https://publichealth.uci.edu/2021/10/29/is-climate-change-the-newest-social-determinant-of-health/ 

[10] P. Cianconi, S. Betrò, L. Janiri, The Impact of Climate Change on Mental Health: A Systematic Descriptive Review, in Front. Psychiatry, 2020, 11, disponibile online in https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpsyt.2020.00074/full 

[11] H. Kolb, S. Martin, Environmental/lifestyle factors in the pathogenesis and prevention of type 2 diabetes, in BMC Med, 2017, Jul. 19; 15(1), pp. 131 ss.

[12] G.L. Henriksen, N.S. Ketchum, J.E. Michalek, J.A. Swaby, Serum dioxin and diabetes mellitus in veterans of Operation Ranch Hand, in Epidemiology, 1997, 8, pp. 252–258.

[13] C. Tseng, T. Tai, C. Chong, C. Tseng, M. Lai, B.J. Lin, H. Chiou, Y. Hsueh, K. Hsu, C. Chen, Long-term arsenic exposure and incidence of non-insulin-dependent diabetes mellitus: A cohort study in arseniasis- hyperendemic villages in Taiwan, in Environmental Health Perspectives, 2000, 108, pp. 847–851.

[14] B.M.C. Medicine, Diabetes and climate change: breaking the vicious cycle, in BMC Med. 21, 281 (2023).

[15] X. Gu, J.P. Drouin-Chartier, F.M. Sacks, F.B. Hu, B. Rosner, W.C. Willett, Red meat intake and risk of type 2 diabetes in a prospective cohort study of United States females and males, in The American Journal of Clinical Nutrition, 2023.

[16] Public Health Agency of Canada, Diabetes in Canada in review, 2022.

[17] Diabetes Care, 2023, 46, Suppl. 1, pp. S10–S18.

[18] Nel capitolo Political Empowerment – Inclusion and Voice, ci si limita infatti a sottolineare la necessità di rafforzare i «political and legal systems to protect human rights»; WHO, Closing the gap, cit., p. 24.

[19] The legal determinants of health: harnessing the power of law for global health and sustainable development, in Lancet, 2019, 392, pp. 1857-1919, disponibile in https://www.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140-6736(19)30233-8.pdf  

[20] O.B.K. Dingake, The Rule of Law as a Social Determinant of Health, in Health and Human Rights Journal, 2017, 19, 2, pp. 295-298.

[21] Si vedano in proposito le riflessioni di S. Burris, Law in a Social Determinants Strategy: A Public Health Research Perspective, in Public Health Rep., 2011, 121, Suppl. 3, pp. 22-27, disponibile in https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3150125/.

[22] A partire dalla decisione UNEP 27/9 Advancing Justice, Governance and Law for Environmental Sustainability adottata nel 2013 dall’organo di governo dell’UNEP (United Nations Environment Programme), https://www.informea.org/en/decision/advancing-justice-governance-and-law-environmental-sustainability#fulltext; si veda anche il rapporto omonimo disponibile al link https://wedocs.unep.org/bitstream/handle/20.500.11822/9969/advancing_justice_governance_law.pdf?sequence=1&isAllowed=y 

[23] Sul punto, sia consentito un rinvio a S. Cocchi, Le chiavi di Casa: che cos’è la rule of law ambientale?, in Questione Giustizia online, 14 novembre 2023, https://www.questionegiustizia.it/articolo/le-chiavi-di-casa-che-cos-e-la-rule-of-law-ambientale 

[24] Questi sono i principi cardine della environmental rule of law secondo la Rio+20 Declaration on Justice, Governance and Law for Environmental Sustainability, adottata nel 2012 dall’UNEP World Congress on Justice, Governance and Law for Environmental Sustainability. Si veda UNEP, Rio+20 and the World Congress of Chief Justices, Attorneys General and Auditors General, Advancing Justice, Governance and Law for Environmental Sustainability, 2012, https://wedocs.unep.org/bitstream/handle/20.500.11822/9969/advancing_justice_governance_law.pdf?sequence=1&amp%3BisAllowed, p. 4.

[25] A. Kreilhuber, A. Kariuki, Environmental Rule of Law in the Context of Sustainable Development, in The Georgetown Environmental Law Review, Vol. 32, 2020, p. 593.

[26] B. Burström, W. Tao, Social determinants of health and inequalities in COVID-19, in Eur J Public Health, 2020, Aug., 30(4), pp. 617-618.

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