1. Introduzione
Dopo la sentenza n. 76/2025 della Corte Costituzionale in materia di Trattamenti Sanitari Obbligatori (TSO) che ha reso necessaria l’audizione da parte del Giudice Tutelare della persona sottoposta al trattamento coercitivo e la notifica dell’ordinanza del Sindaco e della convalida dello stesso Giudice Tutelare, con la sentenza n. 157 del 6 luglio 2026 (depositata il 2 ottobre 2026) la Corte Costituzionale completa il sistema di garanzie.
Infatti come scrive al punto «12. – Il procedimento di adozione di un trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, disciplinato dall’art. 35 della legge n. 833 del 1978, deve (…) essere integrato come segue. Al momento della comunicazione dell’ordinanza sindacale che dispone il trattamento, la persona che ne è destinataria deve essere avvisata della facoltà di nominare un difensore di fiducia. In caso di mancata nomina, la persona sottoposta al trattamento è assistita da un difensore d’ufficio designato dal giudice tutelare nell’ambito dei soggetti iscritti negli elenchi di cui all’art. 29 norme att. cod. proc. pen. Il difensore di fiducia o, in caso di mancata nomina, il difensore d’ufficio sono tempestivamente avvertiti e possono partecipare all’audizione della persona interessata svolta dal giudice tutelare prima della convalida. Anche al difensore così individuato è notificato il decreto motivato di convalida o non convalida del provvedimento sindacale. Analoghe garanzie sono previste in caso di eventuale proroga del trattamento e della relativa convalida».
In sostanza, al momento della notifica dell’ordinanza sindacale da parte della Polizia Municipale la persona dovrà essere avvisata della possibilità di nominare un difensore di fiducia. Se questo non avviene, la Corte Costituzionale al punto 11 ritiene che il ripristino della legalità costituzionale richieda l’introduzione della difesa tecnica obbligatoria, sì da inverare la garanzia difensiva in condizioni di eguaglianza formale e sostanziale. «Soltanto la difesa tecnica obbligatoria assicura a ogni persona l’assistenza professionale nel momento in cui subisce una coazione fisica autoritativa, e questo a prescindere dalle forme in cui il suo disagio psichico si manifesti e dalla condizione economica e sociale in cui ella si trovi. La difesa tecnica d’ufficio valorizza la natura “giusta” del processo in cui è resa obbligatoria, essendo una prestazione ex lege, imposta dallo Stato per l’attuazione del diritto di difesa di cui all’art. 24 Cost. e non rinunciabile in quanto contrassegnata dall’obbligo di prestare il patrocinio (da ultimo, sentenza n. 58 del 2025). Questa Corte ne ha riconosciuto la necessità proprio per evitare che l’eventuale debolezza sociale dei soggetti influisca negativamente nel procedimento (sentenze n. 58 del 2025 e n. 135 del 2019)».
2. Gli obiettivi
La Corte, al punto 8.3. ricorda che «Proprio l’esigenza di effettiva garanzia dei diritti costituzionali di difesa e al contraddittorio ha indotto a prevedere l’obbligatorietà dell’audizione della persona sottoposta al trattamento presso il luogo in cui si trova, normalmente un reparto del servizio psichiatrico di diagnosi e cura, riconoscendo nell’audizione plurime funzioni: quella di presidio giurisdizionale minimo, parte dello statuto costituzionale della libertà personale ai sensi degli artt. 13, 24 e 111 Cost.; quella di garanzia del rispetto del divieto di violenza fisica e morale sulle persone comunque sottoposte a restrizioni di libertà ai sensi dell’art. 13, quarto comma, Cost. e dei limiti imposti dal rispetto della persona umana ai sensi dell’art. 32, secondo comma, Cost.; quella di strumento di primo contatto, per conoscere le reali condizioni della persona, compresa l’esistenza di una rete di sostegno personale e familiare, consentendo al giudice tutelare di individuare percorsi di ausilio, anche mediante l’adozione dei provvedimenti officiosi previsti dall’art. 35, sesto comma, della legge n. 833 del 1978, nel rispetto del delicato equilibrio che intercorre tra esigenze protettive e autonomia individuale».
Quindi la Corte ribadisce importanti principi quali quello dell’uguaglianza di diritti delle persone affette da infermità fisica e psichica; il divieto di violenza fisica e morale sulle persone sottoposte a restrizioni della libertà; «il compito della Repubblica di rimuovere gli ostacoli materiali che, per le persone affette da fragilità, si frappongono al godimento effettivo dei diritti costituzionali (sentenze n. 197, n. 111, n. 76, n. 25 e n. 3 del 2025)».
Ciò è tanto più rilevante in quanto «Il trattamento sanitario obbligatorio in condizioni di degenza ospedaliera, d’altra parte, coglie il momento di acuzie di un disagio psichico che spesso si radica in situazioni di marginalità sociale, sicché la presa in carico del destinatario esige interventi strutturali a monte volti a prevenirne l’insorgenza, a sostegno sia dei servizi per la salute mentale sia, più ampiamente, dei servizi socioassistenziali di supporto alle persone e alle loro famiglie. Si tratta, tuttavia, come è evidente, di scelte complesse che esulano dal perimetro del giudizio di legittimità costituzionale e che sono riservate al legislatore».
Per la Corte Costituzionale il TSO resta un provvedimento sanitario e «la competenza medico-scientifica e la professionalità degli operatori sanitari costituiscono, dunque, la prima garanzia non soltanto della appropriatezza clinica, ma della stessa legittimità giuridica del trattamento».
La Corte segnala «l’aggravio organizzativo che l’introduzione della difesa tecnica obbligatoria può comportare, così come è avvenuto per l’audizione personale del paziente. L’attuazione dei diritti costituzionali, di libertà come di prestazione, richiede inevitabilmente l’impiego di risorse e l’adozione di moduli organizzativi. Le relative determinazioni spettano innanzitutto al legislatore, ma involgono anche tutti i soggetti che, nell’ambito delle rispettive competenze, sono chiamati a darvi seguito e, quindi, anche quelli preposti all’esercizio delle funzioni di amministrazione della giurisdizione».
Infine la Corte Costituzionale rivolge «un invito al legislatore a rimeditare la configurazione normativa del trattamento sanitario coattivo, valutando anche la possibilità di prevedere la nomina di un curatore speciale, in modo che sia sempre garantito il rispetto effettivo dello statuto costituzionale della persona, così come la previsione di soggetti con funzioni di interlocuzione e di mediazione, con l’obiettivo di favorire percorsi di assistenza consensuali».
L’aggravio organizzativo e l’ipotesi della riforma del TSO rimandano al legislatore ma credo occorra un apporto della psichiatria e più in generale di tutto il mondo della salute mentale e della società civile, in quanto la 180 rappresenta un patto sociale. In attesa di questo possibile ma certamente non facile processo di riforma, occorre vedere come applicare la sentenza.
3. L’applicazione
E’ forse superfluo ricordarlo ma la partecipazione del difensore di fiducia o d’ufficio alla procedura di TSO deve tenere conto della delicatezza e della complessità del compito.
L’applicazione della sentenza, a mio parere, richiede una formazione congiunta di difensori, giudici tutelari e psichiatri nonché l’effettuazione delle udienze di convalida in presenza e non a distanza. Un dialogo diretto è certamente più efficace in quanto coglie la comunicazione non verbale e inoltre può consentire di cogliere la qualità dell’ambiente, le atmosfere e le concrete condizioni di vita. Ritengo necessario che lo psichiatra oltre a delineare quadro clinico e diagnosi categoriale, indichi gli aspetti funzionali e i bisogni di base e sociali (Codici Z del ICD 10) della persona sottoposta a TSO dei quali informare, quando ne ricorrano le necessità, anche il Sindaco, i servizi sociali e le prefetture e per loro tramite eventuali ambasciate.
Questo potrebbe essere assai rilevante per assicurare la migliore continuità delle cure favorendo il rispetto dei diritti mediante la risoluzione di quei problemi sociali, ambientali, lavorativi, economici, abitativi e le c.d. “povertà vitali” che possano avere aggravato la sofferenza mentale e portato al TSO rendendo non attuabili idonei e tempestivi interventi extra-ospedalieri.
Ad esempio per gli stranieri senza permesso di soggiorno, soli e senza risorse. Un lavoro con Comuni, Prefetture, Questure e Ambasciate è essenziale per la prevenzione, la cura e la sicurezza. Lo stesso, con la magistratura e Forze dell’Ordine per i pazienti psichiatrici autori di reato e sottoposti a misure giudiziarie. Le prospettive del Progetto di Vita delle persone dovrebbero essere favorite evitando culture abbandoniche o paternalistiche.
4. Competenze
E’ necessario avere chiarezza nelle competenze dei diversi soggetti chiamati ad intervenire e collaborare senza indebite invasioni di campo.
La prima fase è spesso caratterizzata da una segnalazione, una richiesta di intervento ai servizi di Emergenza-Urgenza (E-U ex 118) e forze dell’ordine. Questi operano sulla base dei rispettivi mandati e leggi, nonché di protocolli operativi in caso di Crisi comportamentali o Disturbi comportamentali acuti. Questo al fine della sicurezza della persona e degli operatori, l’appropriatezza delle cure e la prevenzione-perseguimento dei reati.
Va tenuto conto che in ogni fase dell’intervento sanitario e psichiatrico, a partire dalla segnalazione, è fondato sulla ricerca della collaborazione e del consenso. Un intervento relazionale, che ha come fondamento la normativa (l. 180, l. 18/2009, l. 219/2017) ed ha un livello di formalizzazione che tiene conto delle condizioni e tempi dell’intervento spesso urgente, attuato in condizioni precarie, a domicilio o in spazi esterni.
In questa fase l’eventuale intervento di un difensore, attivato dal paziente e/o dai familiari può essere utile nel lavoro di mediazione, convincimento e collaborazione oltre che di tutela dei diritti e difesa. In particolare quando l’intervento avviene a domicilio, con accessi dei sanitari accettati a volte volontariamente o grazie alla mediazione dei familiari ma talora con azioni di vigili del fuoco, apriporte. Infatti, nelle situazioni di inaccessibilità del domicilio e di fondati sospetti di gravi alterazioni psichiche, patologie mediche, cadute e timore di morte della persona è necessario accedere al domicilio utilizzando le norme di legge. Una situazione grave che per quanto attiene il sospetto di disturbi mentali può arrivare a configurare i requisiti per l’Accertamento Sanitario Obbligatorio (ASO).
Pur in situazioni così difficili è un dovere e una competenza dei medici che procedono ricercare sempre il consenso in quanto gli accertamenti e trattamenti sono di norma volontari. Se al termine della visita vi è il contestuale verificarsi delle condizioni di cui all’art. 34 della l. 833/1978, il medico redige il documento di proposta mentre il medico della struttura pubblica quello di convalida nei quali viene certificata l’esistenza delle condizioni di legge per il TSO in regime di degenza ospedaliera:
1. Alterazioni psichiche tali (cioè talmente gravi) da richiedere urgenti interventi terapeutici;
2. Il paziente rifiuta gli interventi terapeutici.
3. Non vi sono le condizioni e circostanze che consentano di adottare tempestive e idonee misure sanitarie extraospedaliere.
In questa fase non è prevista la presenza del difensore mentre credo che a posteriori, al momento della convalida, quando interviene il difensore non siano da valutare le condizioni rilevate dai medici al momento dell’intervento ma se in ogni fase vi sia stato il rispetto dei diritti e della dignità della persona.
Quali diritti?[1] In primis il diritto alla salute che può essere compromesso dall’assenza di consapevolezza dovuta al disturbo mentale grave in quanto, come insegna Henry Ey la sofferenza mentale priva della libertà, è una «patologia della libertà».
Quando vi sono disturbi acuti, talmente gravi da richiedere interventi urgenti, la mancanza di consapevolezza di malattia porta ad un rifiuto delle cure tempestive che non è configurabile come esso è previsto dalla l. 219/2017. Un punto che è assai delicato, limitato alle sole alterazioni mentali e non utilizzabile per superare altre forme di rifiuto. Se ricorrono le condizioni il medico può operare facendo riferimento allo stato di necessità (art. 54 c.p.) e dare comunicazione al Giudice Tutelare o al Tribunale per i minorenni.
Con i documenti di proposta e convalida redatti dai medici, la Polizia Municipale provvede ad attivare il Sindaco (o un suo delegato) per la firma dell’Ordinanza che deve essere notificata alla persona sottoposta a TSO (sentenza 76/2025).
Al momento della notifica viene comunicata la facoltà di nominare un difensore di fiducia e in mancanza di questa nomina per qualsiasi ragione, la sentenza 157/2026 prevede che il Giudice Tutelare nomini un difensore d’ufficio.
Il TSO è un provvedimento obbligatorio e coercitivo ma non deve compromettere diritti e dignità.
Secondo il Comitato Nazionale di Bioetica[2] alle persone affette da disturbo mentale devono essere assicurati gli stessi diritti di tutti gli altri membri della comunità, indipendentemente dalla possibilità concreta che essi hanno di esercitarli. Il diritto alla salute è fondamentale per l’individuo, e si realizza grazie ad un insieme di determinanti biopsicosociali, ambientali e culturali, che si sostanziano in precisi diritti, la cui assenza può essere un fattore predisponente, aggravante o precipitante il TSO. Qualora si rilevi questa situazione che i medici potranno documentare (mediante i codici Z dell’ICD 10) nel corso dell’intervento o durante il ricovero, è necessario che l’azione di tutela legale provveda a rappresentarli al Giudice Tutelare e agli organi competenti. Con la legge 180/1978 e 81/2014 sono stati chiusi Ospedali Psichiatrici civili e giudiziari e si è passati da un modello manicomiale a un sistema di salute mentale di/nella/attraverso la comunità.
Al tempo stesso alle persone con disturbi mentali severi va riconosciuta una condizione, anche temporanea, di vulnerabilità. Pertanto la persona va accompagnata e difesa concretamente attraverso il rispetto di alcuni diritti e l’adempimento di alcuni doveri fondamentali, primo fra tutti «il diritto a un trattamento privo di coercizioni e rispettoso della dignità umana con accesso alle più opportune tecniche di intervento medico, psicologico etico e sociale»[3]. Tutte condizioni che possono essere verificate direttamente da parte del Giudice Tutelare e dal difensore, durante la visita in SPDC e nella seduta di convalida. Particolare attenzione quindi meritano la contenzione meccanica, le forme di isolamento, le deprivazioni relazionali, condizioni generali. Ogni forma di eccesso e abuso va segnalato.
I sanitari e gli operatori del diritto, nell’ambito delle specifiche competenze devono ricercare un punto di incontro (un accomodamento ragionevole) che consiste nella tutela/costruzione/restituzione della soggettività del malato mentale che è fondamentale per lo sviluppo del consenso del paziente ai fini della cura della salute. Al contempo la tutela della soggettività è un aiuto dato alla persona per divenire più libero dalla patologia. Il riconoscimento della soggettività può ripristinare la comunicazione, la collaborazione e la fiducia nella relazione terapeutica che era stata interrotta o non resa possibile non tanto da libere scelte quanto dalla pervasività del disturbo mentale. Va ricordato che il processo di soggettivazione è relazionale ma non è affatto lineare, anzi ha componenti non consapevoli, inconsce, radicate nella storia e nei vissuti della persona e talora ineffabili. In questa complessità che implica la reciprocità e il rispecchiamento sono fondamentali tutte le relazioni, con particolare attenzione all’ascolto, ai dettagli, alla comunicazione non verbale, alle atmosfere nella ricerca di una possibile alleanza e di un processo di costruzione di senso. Occorre essere accanto alla persona che soffre nell’ambito di un processo di (reciproco) riconoscimento.
Tutti questi elementi favoriscono la strutturazione di soggettività e identità, compresa quella riflessa, uniche e irripetibili. E’ importante che la persona, che si trova in una condizione di sofferenza e fragilità, si senta rispettata e valorizzata evitando esperienze infantilizzanti, formali, umilianti, violente. Un approccio dialogico e relazionale che riguarda tutti i soggetti che intervengono compresi coloro che hanno funzioni di garanzia (Giudice Tutelare, Legali) le cui azioni e comunicazioni non devono essere collusivi con le parti psicotiche ma facilitare, per quanto possibile la cura del disturbo mentale nella consolidata convinzione dello stretto legame esistente tra efficacia terapeutica e rispetto dei diritti e della dignità della persona. Una positiva convergenza delle forme del prendersi cura psichiatrico, sanitario, sociale, giudiziario, legale.
La dignità va vista come responsabilizzazione attiva in un’ottica di (ri)acquisizione di libertà, autodeterminazione e autonomia costruite nella relazione e spesso sostenute dalla presenza dell’Altro. Pertanto la dignità non va intesa solo come necessaria protezione da pratiche violente, lesive della persona o peggio degradanti e inumane che possono configurarsi anche come reati. Quindi tutela della dignità vuol dire preservare l’incolumità, uno spazio vitale inscalfibile e la inviolabilità del corpo e al contempo la promozione di processi evolutivi, emancipativi per la piena realizzazione della persona.
I trattamenti farmacologici dovranno essere secondo Linee Guida e il consenso della persona va ricercato in ogni fase del TSO. Quindi il consenso, la volontà della persona va sempre ascoltata ed elaborata ai fini della cura e dell’autocura. Nel TSO il rifiuto non esime il medico dalla ricerca del consenso che è solo in parte assente, e mediante l’accompagnamento, il lavoro relazionale, si possono superare le condizioni che hanno portato al TSO (superamento delle alterazioni psichiche che richiedono gli interventi urgenti, accettazione delle cure, anche in setting diversi dall’SPDC, accoglimento delle richieste e preferenze espresse dal paziente, revisione delle dinamiche relazionali familiari e sociali, nomina di Amministratori di Sostegno ed al.). Un lavoro delicato che per lo più porta a risultati positivi in 7 e talora in 14 giorni periodo nel quale si ha la revoca del TSO. I TSO ripetuti, quelli che si prolungano oltre i 14 giorni e le contenzioni meccaniche dovranno essere oggetto di particolare attenzione, monitoraggio e governo clinico.
Onde evitare tensioni e conflitti tra professioni diverse, qualora vi sia la necessità di approfondimenti si potrebbe introdurre la possibilità di avere un “secondo parere” da uno psichiatra di fiducia della persona sottoposta a TSO o attivato dal difensore tecnico d’ufficio.
Al tempo stesso è necessario che gli operatori sanitari e la polizia municipale possano avere, se necessario, il supporto e tutela legale.
Va tenuto conto che i tempi sono molto ristretti (l’ordinanza del Sindaco ha validità di 48 ore) e ciò richiede un particolare impegno e disponibilità di tutti i professionisti coinvolti al fine di rispettare la procedura prevista.
5. Azioni di miglioramento
Nella logica dei diritti, i Dipartimenti di Salute Mentale dovranno fare in modo che i Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura abbiano spazi adeguati (ambienti per le udienze, stanze singole, spazi verdi ecc., strumentazione), personale (compresa l’assistente sociale), organizzazione e risorse per sviluppare stili di lavoro orientati non solo al rispetto ma alla promozione dei diritti, al no restraint, al mantenimento delle relazioni e dell’affettività. Troppo spesso la cura psichiatrica ruota attorno al nodo non eludibile, ma non certamente unico della terapia psicofarmacologica. Questione che va affrontata in modo scientifico (Linee Guida, Buone pratiche, dati di efficacia, effetti collaterali ecc.), relazionale ed etico ma che da sola non esaurisce il diritto alla salute che dipende, come noto, da molteplici determinanti sociali, psicologici, ambientali e culturali. In una visione olistica e positiva, i diritti dovrebbero essere promossi e tutelati da tutti.
Questo approccio può migliorare consenso, alleanza terapeutica e le forme di engagement possono aiutare a prevenire i TSO. In particolare per i pazienti in cura presso i Centri di Salute Mentale si potrebbe introdurre il Piano per la Crisi (proposta presente nel Progetto Obiettivo 1998-2000) dando attuazione in salute mentale alle Disposizioni Anticipate di Trattamento (l. 219/2017) anche mediante la nomina di un Fiduciario e la possibile indicazione del luogo di ricovero, di eventuali preferenze per quanto attiene farmaci, approcci psicoterapici o psicosociali.
Nell’ottica dei diritti la nomina di un operatore di riferimento del paziente può facilitare i contatti con i Servizi territoriali, la continuità di cura e la risposta ai bisogni sociali delle persone. Il lavoro impostato sul Case Management, il “Dialogo aperto”, Gruppi Multifamiliari, la Comunità Terapeutica Democratica e gli interventi domiciliari possono coinvolgere tutti i soggetti significativi e le diverse componenti sanitarie e sociali, le Istituzioni, compresi i Sindaci, il cui ruolo non è solo quello di emettere l’ordinanza di TSO ma di essere il riferimento per i diritti sociali. La l. 180, per altro prevede il Giudice Tutelare possa prendere provvedimenti come la nomina di Amministratore di Sostegno per “conservare e per amministrare il patrimonio dello infermo”.
La logica dei diritti e della partecipazione dovrebbe portare ad attivare nei ricoveri urgenti e per la loro prevenzione, gli Utenti Esperti coinvolti in modo organico e strutturato nel DSM nel quale sarebbe utile avere un Referente per i TSO. Oltre a valutazioni standardizzate va assicurata la presenza e l’ascolto delle esperienze delle persone che possono essere raccolte nel diario clinico o mediante l’istituzione del “Diario del paziente” e di un Questionario personalizzato su Bisogni e Risorse. Per aumentare la responsabilità istituzionale e la sicurezza è utile attivare gruppi di discussione con utenti e familiari e momenti di incontro con il Garante dei diritti delle persone private della libertà e le Associazioni di utenti e familiari.
6. Conclusioni
Le due sentenze della Corte Costituzionale, n. 76/2025 e la recente n. 157/2026 hanno aumentato le garanzie per il pieno rispetto dei diritti delle persone sottoposte a TSO. Credo si tratti di un miglioramento significativo nella tutela e promozione dei diritti. Per questo è fondamentale che quanto previsto diventi parte delle pratiche e non si tratti di meri adempimenti formali, svuotati di senso. Essi possono contribuire a migliorare il sistema, a promuovere, tramite i diritti, i programmi di cura e i progetti di vita delle persone.
Va tenuto conto che l’incontro tra psichiatria e giustizia in ambito penale e civile apre prospettive ma anche possibili contraddizioni. Si pensi a quelle forme di Amministrazione di sostegno che possono essere di grande aiuto ma talora non hanno carattere evolutivo quando ad esempio “obbligano” le persone a restare in struttura residenziale o si oppongono a progetti domiciliari o tutelano più i patrimoni che le persone. Si tratta di trovare nuovi e più avanzati punti di incontro tra psichiatria e giustizia sapendo che è bene superare la delega, spesso in bianco, ai soli sanitari. Al contempo va tenuto conto che se da un lato la persona sottoposta a TSO deve essere garantita nel momento in cui viene, in modo coercitivo, privata della libertà e deve essere protetta dalle violenze istituzionali, dall’altro il pericolo che è diventato molto grande ed attuale è la perdita di ogni diritto compreso quello alla salute e alla sanità, in una linea che vede l’abbandono e il disconoscimento non solo dei diritti ma della stessa umanità delle persone. Un punto che la Corte Costituzionale ha colto richiamando il rispetto dell’art. 3 della Carta Costituzionale ma che richiede una sua reale applicazione al fine di una promozione effettiva dei diritti. La pratica psichiatrica, la cura, diventando più articolata e complessa, può vedere più interlocutori in grado di interagire in funzione della costruzione di un consenso alle cure, come previsto dalla l. 180.
Un altro elemento che va rimarcato è riconoscere la difficoltà del compito, i limiti della prevenzione garantendo tranquillità e sostegno agli operatori sanitari e della polizia municipale che sono chiamati a intervenire nell’esecuzione del TSO. Un’estrema ratio per assicurare il diritto alla salute della persona. Un intervento urgente, spesso carico di tensione, sofferenza, conflitti e pericoli/rischi non solo del paziente e dei familiari ma anche degli operatori. Intervento che talora avviene a casa, in condomini, per strada in contesti disagiati, insicuri, caotici o assai difficili. Di questi elementi si dovrà tenere conto, così delle condizioni dei Pronto Soccorsi e dei Servizi Psichiatrici di Diagnosi e Cura. Si tratta di una prima fase (la prima visita medica, quella per la convalida) difficile, complessa, giuridicamente poco normata con riferimenti allo stato di necessità (art 54 c.p.). E’ pertanto molto importante assicurare le migliori condizioni di sicurezza, il sostegno, consulenze e tutele legali e assicurative pubbliche per i professionisti in quanto potrebbero essere accusati a loro volta o chiamati in causa sul piano penale o per azioni risarcitorie. Magari per un insufficiente prevenzione, interventi tardivi o eccessivi. Non va dimenticato che in corso di TSO e di contenzione meccanica si sono verificati gravi incidenti anche mortali. E’ quindi fondamentale il governo clinico, la gestione condivisa dei rischi/benefici, per migliorare le pratiche senza spingere gli operatori ad attuare una psichiatria “difensiva”, evitante, spaventata da possibili errori e procedimenti giudiziari che demotiva gli operatori, aumenta il burn out e drop out.
Per dare attuazione alla normativa potrebbe essere utile attivare in ogni Provincia o ambito metropolitano un Osservatorio per i TSO con la rappresentanza di tutti gli attori istituzionali coinvolti compresi i Garanti dei diritti delle persone private della libertà e i rappresentanti di utenti e familiari per un puntuale monitoraggio dei TSO in ogni territorio. Questo può consentire la valutazione dell’andamento epidemiologico e mediante relazioni semestrali di informare autorità e opinione pubblica. L’analisi dei dati per genere, età, condizioni sociali, localizzazione geografica e culture potrebbe essere utile al fine di verificare il rispetto dei diritti e la possibilità di attuare approcci mirati e interventi specifici. Inoltre può favorire la comprensione di come avvengono gli interventi di Emergenza Urgenza, migliorare le comunicazioni, il dialogo e la soluzione dei problemi anche mediante strumenti per la prevenzione, la valutazione dei rischi, gli audit e i protocolli operativi, compresa la formazione congiunta. L’Osservatorio può essere anche la sede che evidenzia la necessità di creare le condizioni per attuare idonei e tempestivi interventi extraospedalieri in modo tale da prevenire i TSO. Un punto rilevante anche per la definizione dell’organizzazione e delle risorse necessarie ad esempio per attivare Centri Crisi, Centri di Salute Mentale aperti nelle 24 ore, interventi domiciliari intensivi.
Nella collaborazione interistituzionale è importante la segnalazione e la condivisione dei dati sul rispetto delle procedure di legge, le criticità relative alla sicurezza (aggressioni, incidenti, fughe, suicidi). Studi di valutazione dei processi e degli esiti sono necessari a comprendere i fenomeni del revolving door e dei TSO ripetuti. Formazione, ricerca e sperimentazione sono utili per cogliere le linee di tendenza e le criticità anche al fine di innovare i servizi di salute mentale ed avere adeguati e aggiornati Piani per la sicurezza.
Tutte azioni che richiedono normative, investimenti e adeguate risorse (sanitarie, giudiziarie, della polizia municipale). Una competenza dei legislatori i quali dovranno prestare maggiore attenzione al tema della salute mentale e dei diritti.
Le due sentenze della Corte Costituzionale sembrano configurare una prima fase dell’intervento coercitivo (ex artt. 33 e 34 della 833/1978) basato su documenti di proposta e convalida- ordinanza sindacale basato su una normativa fragile (stato di necessità), e poi una seconda fase “giudiziaria” (ex art 35), caratterizzata dall’udienza di convalida (o meno) del Giudice Tutelare cui partecipa la persona sottoposta a TSO assistita da un difensore di fiducia o d’ufficio. La loro presenza può migliorare un procedimento complesso, garantista, che si può realizzare nella piena collaborazione tre le diverse professioni e istituzioni. Va tenuto conto che il procedimento è potenzialmente conflittuale e spesso instabile (le condizioni del paziente possono variare rapidamente tra prima del ricovero e dopo), che non deve tuttavia far perdere il carattere di unitarietà giuridica e dei percorsi di cura, nel rispetto di tutti i diritti di tutti: libertà e autodeterminazione e della dignità della persona e al contempo dei diritti, delle competenze, della sicurezza dei professionisti impegnati in un compito di cura di particolare difficoltà.
[1] Secondo il Comitato Nazionale di Bioetica, Psichiatria e salute mentale, 24 Novembre 2000 «la particolare vulnerabilità di tali soggetti richiede infatti che sia rafforzato per essi il riconoscimento di una piena cittadinanza il quale deve essere concretamente difeso e promosso in primo luogo attraverso il rispetto di alcuni diritti e/o l'adempimento di alcuni doveri fondamentali, quali ad esempio:
- diritto a un trattamento privo di coercizioni e rispettoso della dignità umana con accesso alle più opportune tecniche di intervento medico, psicologico, etico e sociale;
- diritto a che venga eliminata ogni forma di discriminazione (sessuale, culturale, religiosa, politica, economica, sociale, etnica) nelle modalità di trattamento, anche quando limitative della libertà;
- diritto alla riabilitazione e al reinserimento anche attraverso l'асcesso alla casa e al lavoro;
- diritto a non subire nessuna forma di abuso fisico e/o psichico;
- diritto alla riservatezza;
- diritto alla protezione delle proprietà personali;
- dovere di tutela dalle conseguenze di forme di autodistruttività (autoaccuse, dichiarazioni di indegnità, etc.) nei confronti della famiglia, dei datori di lavoro, dell'autorità giudiziaria;
- dovere di realizzare condizioni ottimali di degenza e di comunicazione con l'esterno nei luoghi di ricovero;
- dovere di difendere la genitorialità, da attuarsi nel pieno rispetto del preminente interesse dei minori. A tal fine è necessario un bilanciamento tra il dovere di beneficialità nei confronti dei pazienti e l'interesse del minore ad una crescita sana ed equilibrata».; pag. 13.
[2] Comitato Nazionale di Bioetica, Psichiatria e salute mentale, 24 Novembre 2000.
[3] Comitato Nazionale di Bioetica, Psichiatria e salute mentale, 24 Novembre 2000, pag. 13