Magistratura democratica
Osservatorio internazionale

Pandemia COVID-19 e scarsità di risorse sanitarie. Indicazioni scientifiche, etiche e giuridiche in Svizzera

di Giuseppe Battarino
magistrato collaboratore della Commissione bicamerale d’inchiesta sulle ecomafie

Nel marzo 2020 l’Accademia svizzera delle scienze mediche (Akademien der Wissenschaften Schweitz) e la Società svizzera di medicina intensiva hanno fornito indicazioni sul possibile razionamento dei trattamenti di medicina intensiva reso necessario dalla scarsità di risorse per massiccio afflusso di pazienti COVID-19, il cui contenuto si basa su presupposti scientifici ed etici ma tiene conto di parametri normativi costituzionali e ordinari. L’attuale aumento dei contagi potrebbe rende applicabili le indicazioni, e anche in Italia di recente vi è stata una presa di posizione deontologica.

1. Il contenimento dell’emergenza epidemiologica COVID-19 in Svizzera

Il 20 marzo 2020 l’Accademia svizzera delle scienze mediche (Akademien der Wissenschaften Schweitz) e la Società svizzera di medicina intensiva hanno pubblicato un documento – che qui riproduciamo nella versione in italiano – che ha fornito indicazioni sul possibile razionamento dei trattamenti di medicina intensiva reso necessario dalla scarsità di risorse per massiccio afflusso di pazienti COVID-19. 

Le indicazioni sono indirizzate in forma multidisciplinare a tutti gli operatori sanitari, perché, come si afferma nel documento, il processo decisionale deve essere diretto da esperti ma svolgersi «all’interno di équipe interprofessionali».

Il documento come detto risale al marzo 2020 ed era stato dunque reso tempestivamente disponibile ai sanitari impegnati ad affrontare la prima ondata dell’emergenza epidemiologica COVID-19.

Si trattava peraltro di una attualizzazione, per lo specifico dell’emergenza in corso, di precedenti direttive dell’Accademia in materia di medicina intensiva (Intensivmedizinische Massnahmen risalenti al 28 maggio 2013).

Del contenuto del documento si era discusso all’epoca dell’emanazione, anche in relazione ad analoghi protocolli rilasciati in altri paesi[1], ma la situazione era stata tale da non portare alla necessità di una sua applicazione.

Il contenimento dell’emergenza epidemiologica COVID-19 è avvenuto in Svizzera sulla base dell’applicazione di norme della Legge federale sulla lotta contro le malattie trasmissibili dell’essere umano (Legge sulle epidemie, LEp) del 28 settembre 2012[2], in particolare con l’emanazione di ordinanze che riconoscevano la «situazione straordinaria» di cui all’articolo 7 della legge, che determina la competenza del Consiglio federale per tutto il paese, prevalente sulle competenze dei singoli cantoni; il documento fa seguito in particolare all’ordinanza n. 2 del 13 marzo 2020.
Un rinnovato interesse nella Confederazione per il documento è derivato dall’attuale aumento dei contagi che potrebbe renderne applicabili le indicazioni, laddove la seconda ondata dell’epidemia dovesse portare alla situazione di insufficienza di risorse ipotizzata (l’evoluzione dei dati è costantemente resa nota: https://www.bag.admin.ch/bag/it/home/krankheiten/ausbrueche-epidemien-pandemien/aktuelle-ausbrueche-epidemien/novel-cov/situation-schweiz-und-international.html#943131068).

Il 21 ottobre 2020 il Consigliere federale Alain Berset ha confermato la disponibilità di un totale di 1600 posti di terapia intensiva, che tuttavia potrebbero essere rapidamente aumentati a 2000. Per fornire un termine di paragone: si tratta di una disponibilità destinata a circa otto milioni e mezzo di abitanti; in Italia i posti di terapia intensiva sono ora circa 6700 per una popolazione di circa sessanta milioni di abitanti[3].

 

2. Il documento dell’Accademia svizzera delle scienze mediche e della Società svizzera di medicina intensiva

L’analisi del documento risulta di interesse per i giuristi sotto diversi profili.

E’ in primo luogo utile, di fronte alla globalità del fenomeno, un confronto comparativo che tenga conto dell’apporto delle conoscenze scientifiche e dei presupposti etici condivisi, che potrebbero prefigurare un’ipotesi di integrazione dei diritti positivi nazionali in forma comune sovranazionale; ma si tratta di considerazione qui aurorale che potrà trovare altro e più adeguato sviluppo.

E’ poi rilevante notare come nel documento vi sia il richiamo esplicito a un principio della Costituzione federale, oltre a richiami impliciti ad altre norme di diritto positivo svizzero: a testimonianza del fatto che tra norme giuridiche in senso stretto e regolazioni dell’etica professionale vi è e vi può essere la ricerca di un contatto osmotico[4].

Il contenuto del documento è in realtà articolato intorno a due nuclei essenziali: quello dei presupposti etici dell’agire professionale e quello dei criteri scientifici per il triage in terapia intensiva (medicina intensiva, Intensivmedizin, médecine intensive, nella terminologia del documento).

La definizione del contesto apre il documento: «A causa della rapidità di diffusione del coronavirus (SARS-CoV-2) si è venuta a creare una situazione straordinaria che determinerà un massiccio afflusso di pazienti negli ospedali per malattie acute. In una prima fase si può far fronte a questa situazione limitando gli interventi di elezione, trasferendo i pazienti nelle unità di cure intermedie, incrementando il numero di posti letto dotati di respirazione assistita e rinunciando ai trattamenti che richiedono un considerevole impiego di personale. Se le risorse a disposizione non sono sufficienti, occorre prendere decisioni di razionamento».

I presupposti di etica professionale successivamente richiamati sono largamente condivisi in ambito medico-scientifico ma è interessante notare il richiamo espresso al principio di non discriminazione, fondato su una norma della Costituzione federale, l’articolo 8, che recita: «Uguaglianza giuridica: 1.Tutti sono uguali davanti alla legge. 2. Nessuno può essere discriminato, in particolare a causa dell’origine, della razza, del sesso, dell’età, della lingua, della posizione sociale, del modo di vita, delle convinzioni religiose, filosofiche o politiche, e di menomazioni fisiche, mentali o psichiche. 3. Uomo e donna hanno uguali diritti. La legge ne assicura l’uguaglianza, di diritto e di fatto, in particolare per quanto concerne la famiglia, l’istruzione e il lavoro. Uomo e donna hanno diritto a un salario uguale per un lavoro di uguale valore. 4. La legge prevede provvedimenti per eliminare svantaggi esistenti nei confronti dei disabili.»

E’ appena il caso di notare, per il giurista italiano, che sin dalla rubrica è palese la mancanza di un equivalente del secondo comma dell’art. 3 della Costituzione italiana, fatto salvo il riferimento, contenuto nell’ultimo comma, alla disabilità.

Il principio costituzionale è poi ancora esplicitamente richiamato per escludere che l’età (avanzata) possa costituire una precondizione negativa (discriminatoria) per l’ammissione alle cure; è invece uno dei fattori da prendere in considerazione nei complessi algoritmi del triage, considerate altresì le situazioni di comorbidità[5] frequenti in età avanzata che incrementano i fattori di rischio.

E’ orientato a una prospettiva non discriminatoria anche il netto rifiuto di criteri di allocazione di risorse che invece si risolvono in un apprestamento delle cure non orientato al massimo beneficio individuale e collettivo, quali «l’estrazione a sorte, il principio first come, first served» criteri apparentemente neutri ma che discriminano sostanzialmente non tenendo conto delle reali condizioni dei pazienti; ovvero «la priorità a persone con un elevato valore sociale», criterio in questo caso palesemente discriminatorio.

Il fattore unificante dei criteri di selezione delle priorità descritto nel documento è coerente con i criteri scientifici generali del triage (dotati anche di valenza giuridica, come in questa Rivista[6] si è avuto modo di esaminare): «vengono accettati in via prioritaria i pazienti che, se trattati in terapia intensiva, hanno buone probabilità di recupero, ma la cui prognosi sarebbe sfavorevole se non ricevessero il trattamento in questione; in altri termini, la precedenza viene data ai pazienti che possono trarre il massimo beneficio dal ricovero in terapia intensiva».

I percorsi decisionali vengono declinati in funzione delle fasi dell’insufficienza di risorse, che possono arrivare alla indisponibilità di posti in terapia intensiva; mentre sul versante della valutazione della situazione del paziente il limite è quello della «assenza di prospettive in relazione al trattamento di terapia intensiva».

Va notato come tra gli elementi da salvaguardare in via prioritaria, secondo il documento, vi sia il personale sanitario, che «va protetto il più possibile dai contagi, nonché da un esaurimento psicofisico».

Sottolineatura che fa percepire la fallacia delle valutazioni sulla disponibilità di cure intensive legata solo al numero di “letti” o di “posti” senza considerare il valore del lavoro e la tutela del lavoro del personale sanitario.

La collocazione del contenuto del documento nel contesto normativo non deriva solo dal richiamo al principio costituzionale di uguaglianza e non discriminazione.

Vi sono altre norme di livello costituzionale che vanno considerate: l’articolo 41, lettera b) che prevede che la Confederazione e i cantoni si adoperino “affinché ognuno fruisca delle cure necessarie alla sua salute”; norma che subisce un’estensione a situazioni più ampie (anche emergenziali) se letta in coordinamento con l’articolo 12: 

«Diritto all’aiuto in situazioni di bisogno - Chi è nel bisogno e non è in grado di provvedere a sé stesso ha diritto d’essere aiutato e assistito e di ricevere i mezzi indispensabili per un’esistenza dignitosa».

Il documento riserva poi alcuni passaggi chiari al rispetto dell’autodeterminazione del paziente, che in situazioni emergenziali può concretamente rischiare di essere sacrificato a un’azione che si svolge in condizioni estreme, difficilmente anche solo immaginabili al di fuori dell’esperienza di un presidio ospedaliero o di una scena di soccorso travolti dall’incremento delle richieste di assistenza.

Il riferimento trova una sponda normativa nel Codice civile svizzero che, all’articolo 379 (Situazioni d’urgenza) prevede che «Nelle situazioni d’urgenza il medico prende provvedimenti medici conformi alla volontà presumibile e agli interessi della persona incapace di discernimento» (gli articoli 370 e seguenti del Codice civile si occupano delle «direttive del paziente»).

In termini più generali il valore giuridico delle direttive del tipo di quelle contenute nel documento del 20 marzo 2020 è stato riconosciuto dalla giurisprudenza del Tribunale Federale, che ha affermato: «le linee guida ASSM sanciscono il consenso che prevale nella comunità della medicina scientifica sulla politica sanitaria; esse fungono anche da riferimento per i tribunali ed i legislatori (cantonali o federale) in materia di comportamento medico»[7] (ATF 131 V 338 -  Arrêt dans la cause C. contre Concordia Assurance suisse de maladie et accidents et Tribunal cantonal des assurances sociales - 21 settembre 2005; la causa era relativa a un trapianto d’organo; in precedenza la giurisprudenza si era espressa nel medesimo senso con ATF 123 I 112 del 16 aprile 1997).

Per quanto riguarda il diritto penale, un’integrazione operata da direttive come quelle di cui qui si discute può venire in considerazione relativamente alla responsabilità per colpa, stringatamente disciplinata dall’articolo 117 del Codice penale svizzero quanto all’omicidio (Omicidio colposo - Chiunque per negligenza cagiona la morte di alcuno è punito con una pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria) e dall’articolo 125 quanto alle lesioni (Lesioni colpose – 1. Chiunque per negligenza cagiona un danno al corpo o alla salute d’una persona è punito, a querela di parte, con una pena detentiva sino a tre anni o con una pena pecuniaria. 2. Se la lesione è grave, il colpevole è perseguito d’ufficio); e, in maniera potenzialmente più significativa, rispetto alla costruzione del reato omissivo nell’articolo 11 del Codice: «Commissione per omissione - 1. Un crimine o un delitto può altresì essere commesso per omissione contraria a un obbligo di agire. 2. Commette un crimine o un delitto per omissione contraria a un obbligo di agire chiunque non impedisce l’esposizione a pericolo o la lesione di un bene giuridico protetto dalla legislazione penale benché vi sia tenuto in ragione del suo status giuridico, in particolare in virtù:

a. della legge;

b. di un contratto;

c. di una comunità di rischi liberamente accettata; o

d. della creazione di un rischio.

3. Chi commette un crimine o un delitto per omissione contraria a un obbligo di agire è punibile per il reato corrispondente soltanto se a seconda delle circostanze gli si può muovere lo stesso rimprovero che gli sarebbe stato rivolto se avesse commesso attivamente il reato. 4. Il giudice può attenuare la pena».

 

3. In Italia: il documento recente della Federazione nazionale degli Ordini dei medici e della SIAARTI

Sin dal 6 marzo 2020 la Società Italiana di Anestesia, Analgesia, Rianimazione e Terapia Intensiva (SIAARTI) aveva pubblicato un documento[8] di Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili destinato ai medici coinvolti nella cura dei pazienti affetti da Sars-Cov-2.

Nel giugno 2020 la stessa Società e la Federazione nazionale degli Ordini dei medici chirurghi e degli odontoiatri avevano avviato un tavolo paritetico, i cui lavori hanno dato luogo alla pubblicazione di un documento in materia, recepito il 29 ottobre 2020 dal Comitato Centrale della FNOMCeO.

Il documento – che pubblichiamo – si muove esclusivamente nel contesto deontologico, senza quindi fornire indicazioni operative dirette su base scientifica, come nel caso del documento svizzero.

Anche in questo caso il presupposto è noto ed efficacemente sintetizzato: «La pandemia da Sars-Cov-2 ha portato a un costante aumento del numero di pazienti con necessità di un supporto vitale respiratorio prolungato per insufficienza respiratoria acuta da polmonite interstiziale».

Il documento contiene riferimenti costanti al Codice di deontologia medica del 2014 (del quale nelle premesse del documento si ipotizza una necessità di aggiornamento[9]).

I criteri generali di accesso ai trattamenti intensivi e sub-intensivi si basano «su principi di appropriatezza clinica e proporzionalità delle cure verso il singolo paziente, devono rispondere anche ad esigenze di giustizia distributiva e di equa allocazione delle risorse sanitarie disponibili»; la componente sanitaria deve garantire «l’eguaglianza tra le persone e l’equità di accesso ai trattamenti», evitando ogni forma di discriminazione. Si tratta di presupposti analoghi a quelli che si sono visti esplicitati nel documento svizzero.

Nella concreta esperienza italiana - anche emergenziale -  questo ruolo attribuito al medico (e all’infermiere, secondo il Codice deontologico di quella professione: articoli 3 e 30-32) è cruciale laddove si consideri che la pianificazione e la gestione delle risorse, in termini generali sfugge al singolo operatore sanitario ed è riservata ad altri livelli decisionali.

Nel caso di persistente squilibrio tra necessità e risorse disponibili «è data precedenza per l’accesso ai trattamenti intensivi a chi potrà ottenere grazie ad essi un concreto, accettabile e duraturo beneficio»; subentrano qui i criteri scientifici di triage a cui evidentemente si fa rinvio; quei criteri scientifici di selezione delle priorità assistenziali che assumono valore medico-infermieristico ma anche giuridico[10].

La delicata questione dell’età dei pazienti (che, come si è visto – nota 3 – ha dato luogo a letture fuorvianti del documento svizzero) viene affrontata nel contesto di un’affermazione di principio antidiscriminatoria, con richiamo al «principio non negoziabile dell’uguaglianza di valori di ogni essere umano».

L’età, o altre condizioni personali, non possono quindi assurgere a precondizioni di ammissione alle cure: in particolare, si afferma nel documento, l’età non può diventare «norma assoluta ed esportabile in altro contesto e in differenti situazioni. In particolare, va considerato paritario il principio d’accesso alle cure in cui l’età biologica ed altre eventuali vulnerabilità concorrono alla valutazione degli elementi del giudizio clinico».

Il fondamento del sotteso «diritto individuale all’eguale accesso alle cure sanitarie» si rinviene nell’articolo 32 della Costituzione e trova conferma nell’articolo 3 del Codice deontologico[11].

Le considerazioni sul consenso, sulle direttive anticipate di trattamento e sulle cure palliative, nel documento risultano essere un doveroso richiamo a norme e principi di più generale applicazione.

Per contro assume rilevanza specifica rispetto alla situazione emergenziale epidemica quanto si dice a proposito degli «esiti incerti di cura».

Richiamata la necessità di corretta comunicazione sullo stato di salute, il documento afferma che «è necessario tenere presente che le situazioni di incertezza prognostica sono tutt’altro che infrequenti e possono rendere giustificato l’avvio di trattamenti intensivi per valutarne l’efficacia nel singolo caso»; e precisa che «ciò non è in alcun caso assimilabile a un trial sperimentale pur limitato nel tempo, ma rientra nelle cure ragionevolmente considerate proporzionate e finalizzate al risultato positivo, pur se incerto. Nel caso in cui il trattamento si dimostri inefficace, a fronte di una prognosi infausta a breve termine o di imminenza di morte, il medico deve astenersi dal ricorso a trattamenti inutili o sproporzionati» (il richiamo è qui all’articolo 16 del Codice deontologico).

Come si è visto, il documento sui trattamenti di medicina intensiva in caso scarsità di risorse dell’Accademia svizzera delle scienze mediche e della Società svizzera di medicina intensiva è più dettagliato nell’indicazione dei percorsi, laddove quello FNOMCeO - SIAARTI  contestualizza norme e principi deontologici.

La lettura di entrambi, peraltro, conferma che in una situazione di emergenza, in qualsiasi ordinamento, la risposta adeguata è quella che deriva da una sintesi alta tra applicazione di criteri scientifici di selezione delle priorità, rispetto concreto di principi etici e lettura costituzionalmente orientata del contesto normativo di riferimento. 

In una materia che, ora come non mai, necessita di un costante incrocio di saperi.


 
[1] Raccomandazioni di etica clinica per l’ammissione a trattamenti intensivi e per la loro sospensione, in condizioni eccezionali di squilibrio tra necessità e risorse disponibili, http://www.siaarti.it/SiteAssets/News/COVID19%20-%20documenti%20SIAARTI/SIAARTI%20-%20Covid19%20-%20Raccomandazioni%20di%20etica%20clinica.pdf; Ethical principles concerning proportionality of critical care during the COVID-19 pandemic: advice by the Belgian Society of IC medicine https://www.hartcentrumhasselt.be/professioneel/nieuws-professioneel/ethical-principles-concerning-proportionality-of-critical-care-during-the-covid-19-pandemic-advice-by-the-belgian-society-of-ic-medicine ; Enjeux éthiques face à une pandémie, https://www.ccne-ethique.fr/sites/default/files/reponse_ccne_-_covid-19_def.pdf

[2]  https://www.admin.ch/opc/it/classified-compilation/20071012/index.html

[3]  Meno comprensibile sembra l’interesse tradotto in alcuni articoli con titolazione allarmistica apparsi in Italia in epoca recente e basati su letture parziali del documento del marzo 2020; la stampa elvetica lo ha notato, in alcuni casi con precisazioni ferme e talora ironiche; scrive Daniele Mariani sul sito della TSI il 26 ottobre 2020: «Il tam-tam mediatico è partito sabato con un articolo pubblicato da La Stampa, dal titolo piuttosto sensazionalistico: ‘La Svizzera sceglie: rianimazione negata agli anziani malati di coronavirus’ […] Su La Repubblica, il catenaccio dell'articolo lascia ad esempio intendere che il protocollo dell'Accademia svizzera delle scienze mediche sia già attuato, mentre il Secolo d'Italia parla di un documento in vigore dal 20 marzo scorso ma ‘finito in rete solo da poche ore’ e di cui è entrato in possesso il quotidiano La Stampa. E naturalmente sulle reti sociali è stato un fiorire di commenti, in gran parte scandalizzati. L'articolo originale del giornale torinese è fattualmente corretto: il protocollo dell'Accademia svizzera delle scienze mediche e della Società svizzera di medicina intensiva prevede direttive ben precise per l'ammissione in terapia intensiva ‘in caso di scarsità di risorse’. Fino ad oggi, però, fortunatamente nella Confederazione i reparti di cure intensive hanno assorbito lo choc senza dover applicare questo protocollo. Non vi sono stati quindi casi di anziani non curati, come titola La Repubblica. Inoltre, il protocollo è stato pubblicato nel marzo scorso e in Svizzera se ne era già ampiamente parlato. Perché improvvisamente questa notizia rimbalzi ora nella Penisola è un mistero» (https://www.tvsvizzera.it/tvs/ospedali-e-covid-19_no--la-svizzera-non-lascia-morire-gli-anziani/46120708). Si veda anche https://www.ticinonews.ch/svizzera/covid-quando-si-decide-di-non-rianimare-KC3352840?refresh=true 

[4]  Non ne è presupposto necessario, ma lo può favorire, la qualità della codificazione deontologica: un esempio positivo recente si può rinvenire nel Codice deontologico degli infermieri (B. Mangiacavalli, Il nuovo Codice deontologico delle professioni infermieristiche, in Questione Giustizia online, 21 novembre 2019 https://www.questionegiustizia.it/articolo/il-nuovo-codice-deontologico-delle-professioni-infermieristiche_21-11-2019.php)

[5] «Il primo a usare e definire il termine co-morbidity (poi univerbato in comorbidity) è stato l’epidemiologo americano Alvan R. Feinstein in un articolo pubblicato nel 1970 (The pre-therapeutic classification of co-morbidity in chronic disease, in Journal of Chronic Diseases, Vol. 23, Issue 7, pp. 455-468). Il nuovo termine viene definito come ‘the existence or occurrence of any distinct additional entity during the clinical course of a patient who has the index disease under study’. Nasce così un termine nuovo per circoscrivere e indicare il fenomeno della compresenza di patologie diverse in uno stesso individuo o, più precisamente, il fenomeno per cui un paziente (per lo più anziano), che è in cura per una patologia (generalmente cronica), presenta anche un’altra o più malattie, non direttamente causate dalla prima, che condizionano la terapia, gli esiti della patologia principale, la qualità di vita del paziente, la durata di un eventuale ricovero in ospedale». In ambito medico-scientifico italiano vengono utilizzate le forme lessicali comorbidità e comorbilità o, più raramente comorbosità. https://accademiadellacrusca.it/it/consulenza/un-caso-di-instabilita-terminologica-nel-vocabolario-medico-comorbidita-comorbilita-comorbosita/791 

[6] G. Battarino, Emergenza sanitaria e triage. Appunti per una lettura penalistica, in Questione Giustizia online 26 marzo 2020, https://www.questionegiustizia.it/articolo/risposta-all-emergenza-sanitaria-e-triage-appunti-per-una-lettura-penalistica_26-03-2020.php 

[7] «Les directives de l'ASSM consacrent le consensus qui prévaut dans le milieu de la médecine scientifique sur la politique de la santé. Elles servent aussi de référence aux tribunaux et aux législateurs (cantonaux ou fédéral) en matière de comportement médical».

[8]  V. nota  1

[9] Il Codice 2014 è stato peraltro novellato: l’articolo 54 è stato modificato il 16 dicembre 2016, l’articolo 56 è stato modificato il 19 maggio 2016, l’articolo 76 è stato modificato il 15 dicembre 2017; il 6 febbraio 2020 l’articolo 17 è stato integrato con indirizzi applicativi. https://portale.fnomceo.it/wp-content/uploads/2020/04/CODICE-DEONTOLOGIA-MEDICA-2014-e-aggiornamenti.pdf 

[10] Si rinvia a G. Battarino, A. Natale, Reati dell’epidemia e reati nell’epidemia, Questione Giustizia trimestrale 2/2020;  § 4.2; https://www.questionegiustizia.it/rivista/articolo/reati-dell-epidemia-e-reati-nell-epidemia-72857

[11] Articolo 3 - Doveri generali e competenze del medico: «Doveri del medico sono la tutela della vita, della salute psico-fisica, il trattamento del dolore e il sollievo della sofferenza, nel rispetto della libertà e della dignità della persona, senza discriminazione alcuna, quali che siano le condizioni istituzionali o sociali nelle quali opera.[…]».

 

04/11/2020
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